Re: [感想] 聽了幾場醫療法律感想..

原諒我在此以鄉民的身份 不引用paper而只引用讀者文摘的文章 (啊啊 這只是分享文章應該不用EBM吧) 有一些看起來很媒體的用詞就請大家原諒了 只是想分享這篇文章 一個醫療團隊如何發現他們的失誤在哪裡以及從別的產業借鏡來減少失誤 還有醫療產業的高風險真的只能苦在心理口難開啊 <Ｆ１賽車的啟示> 醫生要向Ｆ１賽車隊學習與時間競賽 JULIET BUTLER　撰 2008年6月 　　一級方程式賽車維護站的工作人員更換一輛賽車的輪胎、清理進氣口，並為車子加滿 油料，前後總共只用了七秒鐘。醫生們看到這裡，驚訝得目瞪口呆，心想：「為什麼我們 不能做到這樣？」 　　經過將近六個小時，倫敦大奧蒙德街兒童醫院（Great Ormond Street Hospital for Children）心胸外科主任醫生馬克．德勒瓦爾所做的一項心臟手術已接近完成。患者是 一名兩週大的嬰兒，心臟只有核桃般大小，進出左右心室的兩條主動脈天生就接反了，如 果不動手術將動脈轉接過來，嬰兒會在幾個月內死亡。手術台周圍的監視器一齊閃爍著， 嘀嘀作響，顯示一切正常。 「到目前為止還算好。」醫生隔著口罩說道。麻醉師點了點 頭。 　　但比利時出生的德勒瓦爾還是感到擔心。他擔心是有原因的，過去不到四十八個小時 內，經過他手術的病人接連發生死亡悲劇，比例之高出乎意料之外。 　　在完成最後縫合之後，這位身材瘦削、滿頭黑髮的外科醫生，推了推鼻樑上的眼鏡， 站到旁邊。對這名嬰兒來說，這次手術造成的創傷相當於一場車禍；現在他將被送往加護 病房（ICU）。這名像粉紅色的洋娃娃一樣的嬰兒全身纏著線路、管子和泵筒，被輕輕挪 到手推車上；這時，連接著手術室內監視器的生命維持設備被拔了下來，接在手推車上的 移動式裝置上，靠充電式電池運作。進入加護病房後，生命維持設備將再轉接到醫院的主 電源上。 　　德勒瓦爾向嬰兒的雙親保證，一切進行得很順利，然後他就回家了。 　　但不到二十四小時，德勒瓦爾就接到了他害怕聽到的消息：病人死了。這種手術的危 險性並沒有那麼高。到底出了什麼差錯？ 　　德勒瓦爾心力交瘁，開始失去信心了。他前去觀看其他醫生動手術，並與他們一起工 作。他還求助於統計專家，而統計專家也認為這種手術不應該有這麼高的危險性；可是， 造成死亡的並非因為手術刀滑落或機器發生故障之類的失誤。 　 他說服二十一位在英國各地執業的外科醫生，讓他們容許研究「人為因素」的專家觀 看他們進行動脈位置轉換手術。觀察結果令大家感到不安：問題大多不在於個人技術錯誤 ，而是因為團隊合作不能協調一致，造成「連環出錯」：一些小錯誤沒受注意、沒得到糾 正，小錯累積起來，有時就造成了大災難。 　　經過深入研究，專家發現，最為關鍵的問題是，病人從手術室移交到加護病房的過程 亂哄哄的，毫無章法。有時，加護病房沒有接到病人即將到來的通知，還沒有完全準備好 。在那個既擁擠又嘈雜的狹小空間裡，可能會有三到四個對話同時進行；將所有線路和管 子解開再接上，可能會耗掉三十分鐘。由於有太多事情要立刻處理，有些護士甚至將至關 重要的移交信息隨手寫在自己的手術服上。 　　如果這便是問題所在，顯然尚未有人提出解決之道。 　　某個星期天清早，大奧蒙德街兒童醫院加護病房主任醫生艾倫．戈德曼和心臟外科醫 生馬丁．艾略特教授被召集到醫院進行一項緊急心臟移植手術。當時剛好有一顆才摘下的 心臟可用，必須分秒必爭。手術用了十二個小時，艾略特累得精疲力竭。把病人移交給加 護病房之後，兩位醫生來到咖啡室裡休息，並打開了電視。 　　兩人都是運動迷，於是他們收看一場一級方程式賽車轉播。當一輛賽車開進維護站時 ，兩位醫生看得目瞪口呆。他們心裡浮現出同樣的想法：維護站裡有二十名工作人員，他 們更換車子的輪胎、為車子加滿油、清理車子的進氣口，然後送賽車上路，前後總共只花 了七秒鐘。他們動作協調，訓練有素，顯然是反覆演練過。艾略特轉過頭來問戈德曼：「 為什麼我們不能做到這個樣子？」 　　兩位醫生意識到，他們花了多年時間學習如何動手術，花了多年時間學習如何護理加 護病房的病人，卻沒有人接受過如何移交病人的訓練。幾個小時的手術或許可以讓動手術 的醫生掌握病人的複雜病情，但接受病人移交的護理團隊卻並不熟悉情況。他們覺得，他 們必須從賽車維護站的作業流程中學點東西。 　　醫院裡一位實習醫生的父親剛巧是一級方程式賽車隊的醫務長。他把兩位醫生介紹給 麥克拉倫（McLaren）車隊；兩位醫生則把車隊經理戴夫．萊恩請到醫院裡來，請他觀看 一段病人移交過程的錄影帶。萊恩對錄影帶進行了一番研究，然後問道：「怎麼會有這麼 多喧鬧聲？這些人幹嗎擠擠撞撞地做一些沒必要的事？為什麼不能把事情分攤開來，列出 一份有條理的指令清單？」聽了萊恩的話之後，艾略特、戈德曼和德勒瓦爾都覺得，這樣 做應該管用。 　　他們請來了產業心理學家肯．凱契波爾博士。凱契波爾專門研究人們在緊張狀態下的 行為表現，過去曾在航空業界工作過。凱契波爾發現醫療體系竟是如此不可靠，感到非常 震驚。「在大部分高風險產業中，出錯率大約是百分之零點零零一。」他解釋道： 「而 醫療界的出錯率則是百分之十左右。打個比方說，一艘航空母艦上載有上千人，有那麼多 高科技設備，還有炸藥和燃料，每隔幾分鐘就有飛機起降，但他們鮮有意外發生。如果他 們的出錯率與醫療體系的出錯率一樣高，那麼十架飛機中就會有一架掉進海裡。」 　　贊助法拉利車隊的殼牌石油公司（Shell）後來也參與研究。二○○四年二月，戈德 曼、凱契波爾和另一位加護病房醫生尼克．皮高特一起前往義大利的馬蘭尼洛，和時任法 拉利技術經理的奈傑爾．史戴普尼會面。他們再次播放了病人移交過程的錄影帶。 　　史戴普尼看到生命維持設備被拔下來，轉接到移動式裝置上，這時麻醉師正拿著一個 橡皮袋為嬰兒 「呼吸」，一群人忙忙碌碌，三三兩兩地在說話；嬰兒被移交之後，重新 又接上了生命維持設備。錄影帶結束後，大家都看著史戴普尼。 　　史戴普尼問：「我不明白。誰是負責人？」幾位醫生面面相覷。經過一番思考，戈德 曼說：「這要看個性，有可能是最年長的人，有可能是說話最大聲的人，也可能是個子最 高的那位。」 　　史戴普尼難以置信地搖了搖頭。接著他問了更多問題：他們是否作簡報或聽取簡報？ 有沒有可供核對的清單？他們是否曾在沒有病人的情況下進行過演練？對於他問的每一個 問題，醫生們都回答：沒有。 　　史戴普尼解釋道： 「不是說找來最優秀的人，再把他們湊在一起就行。關鍵是一群 人能否同心協力地形成一支團隊。」幾位醫生深受啟發。他們返回英國後便成立一個小組 ，按照一級方程式賽車維護站的模式，設計出一套規則，要求醫護人員在病人移交過程中 嚴格遵守。 　　新的規則規定，麻醉師是病人移交過程中的總負責人，還列出了一份清單，要求在整 個移交過程中逐項核對：一、在移交病人之前，加護病房做好準備；二、負責接應的護士 確認病人應被安置在何處，並通知加護病房的醫生前往手術室協助病人移交；三、加護病 房醫生這時候可與病人家屬溝通……清單上更列舉了很多其他注意事項。新規則中還配有 示意圖，標明醫護人員圍繞病人站立的位置，以便每個人都知道自己的確切位置和明確任 務。整個過程必須安靜、有序。 　　規則從二○○五年夏天開始實施，凱契波爾監督了二十七次手術。他的報告令人振奮 ：技術方面的錯誤減少將近一半，移交訊息出錯的情況也減少了一半。戈德曼說：「這可 能挽救了許多生命。」 　　德勒瓦爾教授現已退休，但戈德曼和艾略特仍然繼續這項工作。世界各地的醫院對他 們的工作成果反響熱烈，使他們感到萬分驚喜。戈德曼說：「我已經接到邀請，請我去澳 洲、巴黎和美國，介紹我們的做法。」 　　現在，一級方程式賽車維護站的作業方式被運用到醫療界的其他領域。這個研究小組 還打算研究醫院是否能從美國太空總署和海軍等其他高風險行業學到些什麼。 　　這是個星期四，艾略特教授準備為一名嬰兒動手術。手術室裡的氣氛安靜而有序。儘 管這只是個小手術，但手術室裡卻有五架攝影機拍攝手術全部過程，供日後分析；每位醫 護人員都帶著一支連接在錄音機上的麥克風 　　在準備移交病人時，這個九人手術小組靜靜地核對著清單。艾略特露出了笑容。移 交嬰兒的工作順利完成了，他前往候診室，告訴嬰兒的父母，手術很成功；他說話的語氣 顯得比以前更有把握。嬰兒的母親高興得跳了起來，熱淚盈眶地抱著醫生。「沒有什麼比 這更令人欣慰的了。」說著，艾略特教授輕輕地關上了身後的門。 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc)