[分享] 深入美國醫療保險

網誌版: http://blog.yam.com/gadobe/article/30338759 自從懷孕之後, 不但英文字庫中跟醫療有關的單字倍增, 對於美國的醫療保險系統也達到 了前所未有的了解... 真是不知是幸還是不幸! 這樣的了解是用數十小時的電話交涉得來 的. 以下的經驗分享希望對在美國有醫療保險的準媽媽們有幫助. 事件一: 換醫生 當你去看醫生的時候, 診所的小姐第一個會問的是: 你是HMO還是PPO? 前者全名是 Health Maintenance Organization (醫療維護組織), 後者是Preferred Provider Organization (偏好照護組織). 兩者間的基本差異是, 如果你是HMO, 你會有一個類似家 庭醫生的主要照護者, 你要看其他科多半要透過醫生轉診, 而且不能夠自由選擇網外的醫 生. 如果是PPO, 你可以選擇你要的醫生, 不管是網內還是網外, 只是網外醫生你的自付 額較高. HMO是相對比較便宜的保險計劃, 但很不幸的是, 現在有很多的醫生是只收PPO的病患, 因 此HMO最大的問題是, 如果在你的保險範圍內沒有你喜歡的醫生, 你也不能自由換到網外 的醫生, 因此受限比較大. 我的保險公司是Aetna, 他們的學生保險計劃則是"不"屬於HMO或是PPO, 但是"近似"於 PPO. 因此, 當你在美國拿的是學生醫療保險時, 請確認你的計劃是"近似"於HMO還是PPO. 如果是近似於PPO, 就像我的計劃一樣的話, 換醫生就是一件很簡單的事, 直接聯絡好新 醫生, 確認醫生是在你的保險給付之內的, 再聯絡舊醫生跟他說你要將你的個人醫療資料 轉到另一個醫生那邊. 通常新醫生會給你一個表格讓你填, 是一份類似"個人資料揭露 (Personal Informaiton Disclosure)"的同意書, 你寫完再拿給舊醫生, 表示你同意你的 個人資料由舊醫生揭露給新醫生, 這樣資料轉移過去之後, 換醫生的手續就算完成了. 事件二: 網外醫療求償 在我換過醫生之後, 才發現舊的婦產科醫生那邊擺了一個烏龍. 他們將我某次的血液樣本 送到一個網外的實驗室去化驗. 我的醫療保險的網內一年自付額(deductible)是$150, 而 網外是$500, 意思是說, 在今年裡, 如果我在網內的任何醫生那邊的帳單總額, 我自己只 要支付$150, 而超過的全由保險公司支付. 如果是網外的話, 必需要到$500以上才由保險 公司給付, 而且他們只支付超過$500之後的60%! 我的那次血液化驗的金額是$350. 試想我一年的保險金也才付$300左右, 再付這$350不是 很冤枉嗎? 在徵詢過很多人的相關經驗後, 我決定要向醫生要回這筆錢. 很明顯這是診所 的疏失, 因為我自一開始便已告知我的保險公司, 因此當他們在送樣本時便應該依據我的 保險公司送到其網內的實驗室去化驗, 顯然當初送樣的人並沒有仔細確認. 我的作法是, 寫一封正式的英文信函, 裡面詳細描述對這件事情, 保險公司以及該送樣實 驗室的反應(兩者均確實的告知我該實驗室是屬於我的保險公司的網外實驗室), 以及這件 事如何的不合理(該診所有我的保險卡資料, 卻仍送錯實驗室). 最後寫說, 如果我在10天 內沒有得到適當的答覆, 將會向California Medical Board申訴. 最後一點是最重要的, 很多人都會跟你說, 遇到保險問題要向保險公司申訴, 但在這件事情上我的保險公司並沒 有做錯, 而是醫生那一邊出錯, 而Medical Board便是管理醫生的政府單位. 所以搞清楚 醫生的上級單位也是很重要的. 接著, 寄出存證信函. 記得要寄有回函的, 也就是registered mail, 而且要有return receipt, 這樣才能確保他們會回信給你. 果然隔週醫生那邊就回信給我, 說他們會處理 這個帳單. 事件三: 搞不清網內或是網外? 加州要求所有懷孕的女性都要加入一個"孕期篩檢計劃 (Prenatal Screening Program)", 主要是篩檢唐氏症與比較常見的遺傳性疾病. 不過, 很奇怪的是, 在保險公 司寄來的單子(claim)中, 上面的請款單位並非是這個孕期篩檢計劃, 而是舊金山某醫生 的診所. 從這單子上直接看來, 也看不出是什麼檢查項目, 因此在我的保險公司的記錄中 此筆是屬於網外的服務, 要收我$150. 原本我以為是我前一個婦產科醫生又搞不清狀況亂送樣本, 但他們回信給我說, 他們也不 知道這是怎麼一回事, 但他們確定這是那個孕期篩檢計劃的樣本, 所以我應該要與保險公 司確認. 然而, 我的保險公司堅稱這個服務是屬於網外(根據那個請款單位是舊金山某醫 生的診所), 所以他們也沒辦法, 除非我要向他們申訴. 於是, 我好不容易從網路上找到這個加州孕期篩檢計劃的網站, 打電話給他們的帳務部門 , 才發現: 1. 我一直沒收到帳單, 而只收到保險公司的單子, 是因為加州孕期篩檢計劃那邊我的登 錄電話與地址完全是錯的! 在此提醒大家, 如果收到保險公司單子, 上面說你應該要自付 多少錢, 而且某某單位會寄帳單給你, 而你卻一直沒收到的話, 切記打電話去問清楚! 否 則哪天發現自己欠了一屁股債都不知道! 2. 加州孕期篩檢計劃願意重新向我的保險公司請款一次, 並且會加註此項目乃屬於州政 府強制要求的項目, 保險公司有給付的義務, 否則即屬違法. 於是過了幾天, 我就收到加州孕期篩檢計劃寄給我保險公司的信的副本, 裡面再次重申保 險公司應該要給付此筆金額. 透過以上三個事件, 現在我在看醫生前都會很小心. 比方說現在加州在流行百日咳, 醫生 強烈建議新生兒父母在小孩出生前即接種疫苗, 我就會先打電話去問保險公司, 該疫苗是 否保險公司有給付. 另外, 如果要請醫生在生產時協助採臍帶血, 或是新生男嬰割包皮 等等, 是否在給付範圍內. 最簡單又保險的問法就是, 問醫生(或是醫生的助理)該項目的 號碼(procedure code)為何, 然後打電話給保險公司, 直接跟客服說該號碼, 馬上就可以 查出是否有給付. 在美國看醫生有點"危機重重"的感覺, 一不小心就會掉進陷阱, 若不注意就可以白白付出 一大筆錢, 因此為了自己的荷包, 千萬千萬要站出來爭取自己的權益, 而不要懵懵懂懂地 傻傻地掏出銀子來! -- What raging fire shall flood the soul? What rich desire unlocks its door? What sweet seduction lies before us ...? -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc)