[理賠] 子宮息肉理賠

作者 cheng1989 (cheng1989)

時間 2019-08-20 12:06:07

留言 99 ( 14推 0噓 85→ )

我在十幾年前買了國壽的新溫心住院日額保單, 日前去醫院動了門診手術, 切除子宮息肉申請理賠時手術等級被判定為2 因為我的保單手術項目裡, 並沒有關於子宮鏡和子宮息肉這兩項的任何字眼, 所以目前和保險公司有了理賠爭議. 條款有明定, 手術項目未載明時, 保險公司要和保戶協議比照表內程度相當之手術項目之等級, 決定理賠數. 但我並未接到保險公司的電話, 沒協議就直接給我2等級的理賠金,且已核發下來. 如果我要主張等級應為4 是否有申訴理賠成功的案例可供參考呢? 我的保險員比較資淺, 她沒處理過這種病例的案件不曉得能否幫我爭取到合理等級的理賠. 謝謝回覆. -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 59.127.74.3 (臺灣) ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1566273969.A.1C4.html

留言

推 aq2272353712 國泰會判2，因為裡面有一個叫子宮刮除術，你不是夾 08/20 12:35 1F

→ aq2272353712 娃娃，這種都賠很低，要高就請醫生開夾娃娃 08/20 12:35 2F

→ aq2272353712 你自己不懂裝懂，憑什麼有4的想法 08/20 12:36 3F

→ aq2272353712 提外話，三商這種也很低連協議都沒有 08/20 12:37 4F

那請問為何它後來出的保單, 包括新安順, 還有永康, 裡面都明定手術項目: 子宮鏡移除異物或息肉等級4 和刮除術等級有一樣嗎? 我請教過護理師並不是這麼說的. 我提出來也是想提醒有買同樣保單的保戶: 不要輕易放棄自己的權益. 也不是保險公司說什麼, 就是什麼, 請詢問醫師, 並評估其中的合理性. 連協議都沒有, 是保險公司沒有照合約走在先, 我不認為保戶需要那麼卑微. 而我的要求是有參照過其它保單的, 國壽既然後續出的保單, 把它等級列在4, 就表示它們很清楚, 息肉切除, 和刮除術是不同等級的手術, 不然不會這樣列. 但條文沒寫的, 卻找一個對保戶最劣勢的判賠.

※ 編輯: cheng1989 (59.127.74.3 臺灣), 08/20/2019 14:08:58

→ nty42ntm 後面賣的手術有高有低，只用這樣來說符合4太牽強，就好 08/20 14:24 5F

補充一點, 後面賣的保單都有明定子宮息肉切除等級就是4 並非有高有低(至少我查了好幾份保單, 等級都是4, 如有人買到不同的歡迎補充告知) 是子宮內膜手術這項有差異, 有的保單是3, 有的是4 但子宮息肉這部份, 有寫出來的一直都是4 因為這2項手術可能會同時進行, 所以這2項有特別注意到差異.

→ nty42ntm 像拿A理賠來說B理賠，這個險我也有買，以手術方式給2覺 08/20 14:24 6F

→ nty42ntm 得還算合理 08/20 14:24 7F

→ cheng1989 我問過醫師,他說有像,但沒有那麼簡單.所以他開診斷書時 08/20 14:43 8F

→ cheng1989 並沒有照項目上列的開, 因為他認為與事實有出入. 08/20 14:43 9F

→ cheng1989 其實同樣的手術也可能程度有分.我的息肉是當時開了才發 08/20 14:49 10F

→ cheng1989 現比預期的多,當時超音波沒發現,實際開刀時間也較長. 08/20 14:50 11F

→ cheng1989 目前保險員回我說,等級確定能再往上談,但要補手術單. 08/20 14:51 12F

→ cheng1989 等事情確認告一段落且能公布時,我再回覆. 08/20 14:52 13F

※ 編輯: cheng1989 (59.127.74.3 臺灣), 08/20/2019 15:07:09

推 yongwu 推分享 08/20 18:27 14F

推 c100441 五樓的意思應該是舊保單跟新保單的評級不一定是一樣的， 08/20 20:30 15F

→ c100441 不能說新保單4，舊保單就是4。如果你要這樣比的話，可能 08/20 20:30 16F

→ c100441 要舉證舊式的大部分評級都跟新的評級是一樣的，這樣才有 08/20 20:30 17F

→ c100441 比較意義 08/20 20:30 18F

有比較過, 且發現其中的矛盾, 才會去申訴的. 舊保單裡: 子宮, 或子宮頸類的刮除術, 等級為2 新保單裡: 子宮, 或子宮頸類的刮除術, 等級為2 子宮息肉與異物移除手術, 等級為4 這就是我的重點: 保險公司為何將息肉移除等級判為4? 如果它認為手術程度和刮除術相當, 它可明定等級就是2

→ mcintyre 原PO的邏輯方式在有時候是會成立的喔! 08/20 20:48 19F

推 aq2272353712 新安順跟永康應該是比溫心少一個住院補償金，所以後 08/20 22:20 20F

→ aq2272353712 面因應這種改成4，溫心舊手術會有補償金手術一半， 08/20 22:20 21F

手術等級是因應手術複雜度去制定的, 和你說的這個假設無關. 如果有關, 也該是整份保單所有的項目都要調整等級, 因為補償金是整份保單裡的所有項目都沒有, 要調就全部調整, 不可能只針對其中幾項. 真要說, 這也許是永康保費比新溫心便宜許多的原因之一. 它是平準型, 越年輕買會差更多. 但沒有50%手術療養金, 也沒有不理賠的保單增值, 只能說一分錢一分貨.

→ aq2272353712 至於會成功多半是有其他家同樣用協議方式結果對方比 08/20 22:20 22F

→ aq2272353712 自己高，不過我覺得翻盤不太可能 08/20 22:20 23F

→ nty42ntm 如果原po的邏輯可以成立，那後面買的保單手術等級較低也 08/21 06:58 24F

→ nty42ntm 可以降級去給嗎？我認真的去看了原po所說的安順，就縫合 08/21 06:58 25F

→ nty42ntm 這個處理，安順0.5倍、全心1-3級不等，也可以降級去給 08/21 06:58 26F

→ nty42ntm 嗎？用不同保單手術等級去看，我實在還是無法理解。 08/21 06:58 27F

勿將問題複雜化了. 今天保戶為何拿著新安順、永康的保單, 去評估新溫心的保單理賠等級呢? 因為舊保單沒寫啊! 新溫心哪裡有寫到關於[子宮鏡]或[子宮息肉]的理賠項目, 如我有疏失沒看到, 還請告知. 如果新安順裡面的項目都有明列, 白紙黑字清清楚楚的, 保戶我簽下去當然就要認, 它有沒有被降級不是保戶能決定的, 不認同就是別買. 所以新溫心裡的子宮內膜手術等級4, 新安順裡降為3 既然買了新安順, 它裡面條款有寫, 就沒什麼好說了. 一切照合約項目理賠, 它今天的爭議不是降不降級給付, 而是合約沒提到的, 又沒跟保戶協議就自行核定讓人有非議的空間. 如果國壽做不到項目沒列出時, [將與被保險人協議理賠等級]這項承諾, 條款裡就不要這麼寫. 全球人壽就不會這樣, 它寫的是, 保險公司會自行決定理賠等級金額.

推 aq2272353712 不管診斷書如何開，最後一定是調病例看健保申報項目 08/21 07:19 28F

→ aq2272353712 ，這個就是一翻兩瞪眼管醫生如何說 08/21 07:19 29F

它可以調病例, 我也有附收據, 上面健保申請點數列得很清楚, 醫師也說有爭議請保險公司打去問他. 現在既不去調病例, 也不看我的收據, 只會在被申訴後, 要我補上手術記錄單, 這能怪保戶嗎?

※ 編輯: cheng1989 (59.127.74.3 臺灣), 08/21/2019 14:58:32

→ nty42ntm 不是您自己提到是因為安順有給4，所以您也覺得保險公司 08/21 16:46 30F

→ nty42ntm 要給4的嗎？那保險公司要依據什麼給到4？ 08/21 16:46 31F

→ nty42ntm 建議原po您應該是去看新溫心裡面的手術等級，您認為可 08/21 16:50 32F

→ nty42ntm 能可以給到什麼級數，並提供相關資料（例如手術記錄單） 08/21 16:50 33F

→ nty42ntm ，成功的機率比較大吧。 08/21 16:50 34F

保險員說理賠是依之前的給付慣例去判賠的. 依慣例, 不是依保單上的哪個項目.

推 aq2272353712 收據上的健保點數看不出來是申報那個品項，除非你跟 08/21 16:59 35F

→ aq2272353712 我一樣在醫院工作，你還是要回歸到底病例摘要是向健 08/21 16:59 36F

→ aq2272353712 保局申請的項目，提外話，有很多醫生意正言辭結果還 08/21 16:59 37F

→ aq2272353712 不是被健保局踢退 08/21 16:59 38F

→ mcintyre 目前不是沒有保險公司不依保單當初之約定給付手術倍數 08/21 23:01 39F

→ mcintyre 從高變低的。(不用回答我不合理之類的事情..) 08/21 23:01 40F

→ mcintyre 另外醫院跟健保申報的項目與點數，除了少部分險種如三商 08/21 23:03 41F

→ mcintyre 跟點數有關，部分手術或醫療險跟227有關，其他在保險公 08/21 23:03 42F

→ mcintyre 司在設計商品時其風險考量範圍有包含? 08/21 23:04 43F

推 aq2272353712 申報項目不見得跟點數有關，這個案子要回歸正確的方 08/21 23:21 44F

→ aq2272353712 式就是看醫生申報再那個項目，因為困難息肉，再申報 08/21 23:21 45F

→ aq2272353712 上萬一只有息肉可以選那就一番兩瞪眼，跟樓上說點數 08/21 23:21 46F

→ aq2272353712 跟理賠金在保險實務設計上只有三商參考，這邊沒討論 08/21 23:21 47F

→ aq2272353712 因點數多寡而賠多少錢，何況除台北外每個縣市都有打 08/21 23:21 48F

→ aq2272353712 折 08/21 23:21 49F

→ mcintyre 但各家不少理賠員對未明列手術項目的就是以健保點數去 08/21 23:35 50F

→ mcintyre 判斷應該理賠多少(比照有列出某項目) 08/21 23:36 51F

→ mcintyre 因此去討論申報的項目有時候只會越來越複雜 08/21 23:37 52F

推 aq2272353712 申報項目=多少點數，但項目就是手術的劃分，你確定 08/21 23:51 53F

→ aq2272353712 你是真懂，你所知只是因為有人說協議時參考點數，殊 08/21 23:51 54F

→ aq2272353712 不知點數就是從項目來，你到底是反果為因還是反因為 08/21 23:51 55F

→ aq2272353712 果，不覺得你自己在講述項目複雜是完全沒有邏輯嗎 08/21 23:51 56F

→ mcintyre 以目前這案例已經既定的事情(申報項目)，加上手術的原因 08/21 23:57 57F

→ mcintyre 部位、方式也都是不會改變的，對於理賠真的了解嗎 08/21 23:58 58F

→ mcintyre 至於手術同意書或是手術紀錄單像國泰理賠索取這各 08/21 23:59 59F

→ mcintyre 表面上是說要看項目內容等資料，但有時只是先看有沒有 08/22 00:01 60F

→ mcintyre 而你說的申報點數是從項目來的，不是廢話嗎? 08/22 00:02 61F

→ mcintyre 每次健保會議討論某項目要給付多少點數不就這樣來的 08/22 00:03 62F

→ mcintyre 雖然這些點數大致上都參考各學會的會議紀錄就是了 08/22 00:04 63F

推 aq2272353712 項目是確定，但因為沒有送病例摘要，所以單依診斷書 08/22 00:52 64F

→ aq2272353712 會不一定會是該項目，再者沒有說要手術同意書等，協 08/22 00:52 65F

→ aq2272353712 議理賠依照點數是因無從參考，或是有第二家保險公司 08/22 00:52 66F

→ aq2272353712 賠付金額有所差距，而業主主張應依後續保單明確名稱 08/22 00:52 67F

→ aq2272353712 賠付，但你要依照點數，你怎會知道醫生歸類是該項目 08/22 00:52 68F

→ aq2272353712 下的點數，說不定是相同點數結果跟本歸在另一類 08/22 00:52 69F

→ mcintyre 原PO後來有補充申訴後需要補的文件 08/22 00:58 70F

→ mcintyre 健保點數的事情都是你跟另外一位提的~我哪邊有說請原PO 08/22 01:00 71F

→ mcintyre 應該用健保點數主張OOXX...吧!至於後段你提的那要看 08/22 01:01 72F

→ mcintyre 手術險的條款有時候主張點數有利，有時候卻是拿石頭砸.. 08/22 01:02 73F

→ mcintyre 申報項目有時候不是只有一項，套用在條款上可能變成只賠 08/22 01:03 74F

→ mcintyre 一項，總之case by case沒有一定的方式 08/22 01:03 75F

推 aq2272353712 你這樣的講法我比較可以接受，至於結果就要等po是否 08/22 01:25 76F

→ aq2272353712 抗辯成功 08/22 01:25 77F

→ nty42ntm M大、有保險公司降原本投保的手術等級的？我還真的第一 08/22 06:28 78F

→ nty42ntm 次聽到，方便告知哪間嗎？ 08/22 06:28 79F

推 sakis 能賠就是多的，理賠項目沒列，當然可不賠，是保險公司額外 08/23 00:26 80F

→ sakis 給的 08/23 00:26 81F

胡說. 買保單就是看條款. 保單條款明明有寫, 若理賠項目沒列, 將與被保險人協議手術等級, 來決定理賠金. 它並沒提到227, 所以這份保單依條款, 只要有手術, 無論有無住院, 就是要賠. 這是保險公司的義務不是額外的恩賜, 保險公司沒這麼佛心, 不然不會有本次的爭議.

→ mcintyre 希望樓上不是業務的身分!!! 08/23 00:39 82F

→ mcintyre 正確來說要用條款來講，不是該公司所有條款都是那樣 08/23 00:40 83F

→ mcintyre 雖然跟情勢變更原則無關，但是邏輯卻是很類似 08/23 00:42 84F

推 biml 不同時間點的不同商品不知道要怎麼去做比較 08/24 14:01 85F

推 aq2272353712 我同事一樣是息肉三商賠下來也是很少，我賭不會變多 08/24 16:54 86F

→ hiphop5271 肯定簽同意書，例外給付結案。 08/25 01:11 87F

→ aqua77 子宮鏡除息肉費用有健保費用千元不到也要理賠？ 08/26 00:29 88F

保單條款白紙黑字, 和有沒有健保給付無關它就是要賠.

→ mcintyre 在雞同鴨講中了 08/26 21:14 89F

→ hiphop5271 膀胱取石術，4523點。子宮鏡移除異物或息肉7017點。膀 08/26 22:31 90F

→ hiphop5271 胱取石術新溫心4級。子宮移除異物或息肉4級。網上隨意 08/26 22:31 91F

→ hiphop5271 查資料，不知道對不對，這樣有可能改判子宮息肉移除 08/26 22:31 92F

→ hiphop5271 改為四級嗎？ 08/26 22:31 93F

→ hiphop5271 補充漏字：子宮鏡移除異物或息肉，永康手術4級。 08/26 22:34 94F

→ hiphop5271 抱歉，剛用電腦查一下，子宮鏡移除義務或息肉，似乎是 08/26 22:44 95F

→ hiphop5271 10080點。不管有沒有用，有跟公司爭取，就有機會變 08/26 22:44 96F

→ hiphop5271 成簽同意書例外給付就是了。期待原po分享結果。 08/26 22:44 97F

推 aq2272353712 https://i.imgur.com/I6vyE3n.jpg 08/27 22:51 98F

98F

→ aq2272353712 我同事一樣息肉賠償，低到好像被施捨 08/27 22:52 99F

差不多. 我是因為舊保單有增值, 原本1000元保額, 增值成1500, 以此基準去算理賠金的. 本例已有申訴初步處理結果, 在回文裡. 文章代碼(AID): #1TPuiFzX

※ 編輯: cheng1989 (59.127.74.3 臺灣), 08/30/2019 10:57:44

[理賠] 子宮息肉理賠

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